払いすぎた医療費が返ってくる！？高額療養費制度について徹底解説！

高額療養費制度とは

高額療養費制度について

医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が１か月（歴月：１日から末日まで）で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する「高額療養費制度」（こうがくりょうようひせいど）があります。
上限額は、年齢や所得に応じて定められており、 いくつかの条件を満たすことにより、負担を更に軽減するしくみも設けられています。
全ての方が安心して医療を受けられる社会を維持するために、高齢者と若者の間での世代間公平が図られるよう、負担能力に応じたご負担をいただく必要があります。

引用元：厚生労働省HP：高額療養費制度について

高額療養費は全ての健康保険加入者が利用できる

高額療養費は、健康保険に加入している人であれば誰もが利用可能で、1ヶ月あたりに支払った医療費が、定められた自己負担限度額を超えた場合、この超えた部分の金額を後から払い戻してもらえる仕組みです。

自己負担限度額は年齢や所得に応じて変わりますが、ザックリとしたイメージとしては以下図解のようになります。

仮に1ヶ月の医療費の総額が100万円だった場合、健康保険により自己負担額が3割になったとしても、窓口では30万円も支払うことになるのですが、この自己負担額30万円については、「高額療養費」の申請が可能です。

支払いをした医療費のうち、定められた自己負担限度額を超える部分が、後から払う戻される形で支給され、上図解では高額療養費により212,570円が支給、実質の自己負担額は87,430円に抑えられます。

意外と知られていないこの制度ですが、健康保険加入者であれば、誰でも申請することができ、家計の負担を大きく軽減することができます。

自己負担限度額は年齢と所得により異なる

健康保険に加入しており、1ヶ月のうちに支払った医療費が定められた自己負担限度額を超えた場合に利用できるのが高額療養費ですが、この自己負担限度額については年齢、所得に応じて決定され、令和2年1月現在の自己負担限度額は以下のように定められています。

平成30年度8月診療分から今までの自己負担限度額

69歳以下の自己負担上限額

情報元：高額療養費制度を利用される皆さまへ

70歳以上の自己負担上限額

70歳以上の場合、医療費の支払いが外来のみか入院を含むかで、自己負担限度額が異なります。

また、高額医療費制度については、高齢者と若者の間の世代間公平が図られるよう定められているので、上限額については段階的に見直しが行われています。

今回の見直しでは69歳未満の自己負担限度額に変更はありませんが、70歳以上の上限額については、平成30年8月診療分より変更されました。

自己負担限度額の変更については、厚生労働省HPにて確認を行うようにしてください。

厚生労働省HP：平成30年8月診療分から

条件によって自己負担限度額は軽減される

以下2項目に該当する場合、自己負担限度額は軽減されることになり、より多くの高額療養費の支給を受けることが可能となります。

高額療養費は、以下に該当する1ヶ月間に負担した医療費全てを合算することができます。

• 1人の人が複数の病院で受診した場合
• 1つの病院で入院や通院を複数回受診した場合
• 請求者の家族が通院や入院をした場合

仮に、1人分の医療費が自己負担限度額を超えていなくとも、世帯全員分の医療費が超えている場合には高額療養費の支給対象となります。

ただし、合算できる医療費は、70歳未満の場合、自己負担が21,000円以上のものに限られます。
※70歳以上75歳未満の場合は金額の条件はありません。

ここで言う家族とは同一世帯で、同じ健康保険に加入している人が条件となるので、夫婦が共働きで、それぞれが勤務先の別の健康保険に加入しているような場合、夫と妻の医療費を合算することはできないので注意が必要です。

支払った医療費が過去12ヶ月以内に3回以上自己負担限度額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり、自己負担限度額が引き下げられます。

「多数回該当」となった場合の自己負担限度額(平成29年8月から平成30年7月診療分)

69歳以下の自己負担上限額「多数回該当」

70歳以上の自己負担上限額「多数回該当」

※住民税非課税の区分に該当する場合、「多数回該当」の適用はありません。

対象となる医療費と対象外とされる医療費

高額療養費の支給を受けることができるのは、健康保険が適用される「保険診療」のみです。

健康保険が適用されず、医療費が全額自己負担となる「自由診療」は、高額療養費の支給対象外とはなりません。

高額療養費の対象とならない費用の例

• 個室や少人数部屋に入院した際のベッド代差額
• 入院中の病院の食事代
• 入院中の日用品など購入費用
• 先進医療にかかった治療費
• 歯科治療の自由診療費用や美容整形費用など
• 正常分娩の出産費用(※帝王切開の手術費など健康保険が適用されるものは高額療養費の対象)

【番外編】高額療養費制度の対象内？対象外？歯科治療の治療方法別に解説

前の項目でお話した高額療養費制度の対象とならない例の中に
「歯科治療の自由診療費用や美容整形費用など」
がありましたが、ここでは具体的な診療内容を例に出してそれぞれ高額療養費制度が使えるのかどうか、高額療養費が適用するならどのくらい戻ってくるのか、自費で行う場合の相場などを紹介したいと思います。

インプラント

インプラント治療というのは、抜けてしまったり抜歯した歯にチタン製の人口の歯を埋め込み、その上に人口の歯を装着する治療です。ブリッジや入れ歯だと、清潔さや他の歯に負担をかけたりといった心配が出ますが、インプラントにはそのような心配がありません。

自由診療の扱いになり保険適用外なので、高額医療の支給対象にはなりません。 もしインプラントの治療を希望する場合は、100％自費で行うことになります。かなりピンキリにはなりますが、大体の相場は40万円前後になることが多いようです。

ただし、医療費控除の対象になるので、確定申告でしっかり申請を行えば還付金として戻ってきます。

セラミック

セラミック治療というのは、人口の歯にセラミックを用いた治療のことです。
セラミックは陶器と同じ素材で、見た目にも優しい色合いが出せます。
また、金属を使っていない（メタルフリー）ので、身体に優しく馴染みやすい素材です。 虫歯治療などを行った時に昔は銀をかぶせて銀歯にするのが一般的でしたが、今は自然な歯の色が選べるセラミック治療も人気になりました。

銀歯は保険診療で支払えるので安いのがメリットである一方、セラミックは自由診療なので、 こちらも高額療養費制度の対象外です。 ピンキリにはなりますが、セラミッククラウン（被せ物）だと1本10万円前後、セラミックインレー（詰め物）だと1本5万円前後が相場です。

歯列矯正

歯列矯正は保険適用外で全額自費のため高額療養費制度の対象外になります。

ゼニエモン自身歯並びが悪く幼い頃からコンプレックスでしたが、やはり治療費が高いために矯正にお金を出してもらえませんでしたし、大人になって自分で稼いで治療するという選択肢も諦めてしまいました（笑）

ただしこのように「コンプレックスを治したい」という理由ではなく、幼い子どもが将来的なかみ合わせに支障をきたす、大人でも歯列矯正をしないで放置することで発音や、あごの骨などに影響を与えてしまうということがあれば、診断書を提出することで医療費控除の対象になる場合があります。自治体や税務署で異なる場合があるので、必ず確認しましょう。

初期のカウンセリングから矯正中の通院なども合わせて100万円前後かかります。

ブリッジ

ある歯を抜いた時にそのままにしておくと、抜けている歯の前後の歯が倒れたりかみ合わせが悪くなる不都合が生じます。ブリッジはダミーの歯を橋のように被せることで、こうした不都合が出ないようにする治療方法です。部分入れ歯のようなものと言うとイメージがわきやすいかもしれません。

ブリッジの治療は、一部保険が適用する場合もあるので、保険適用外になる自由診療になる治療に関しては高額医療費の対象外になります。

この治療は、前歯なのか奥歯なのか、素材に何を用いるのか次第で金額にふり幅がでます。一本10万円前後と考えておけば良いでしょう。

高額療養費はどこで申請すればいい？

高額療養費の申請は、自身が加入している健康保険の窓口で行うことになるので、まずは手元にある健康保険証を確認してください。

健康保険証に「○○健康保険組合」「全国健康保険協会」「○○共済組合」などと記載されている人は、記載されている各保険者が申請の窓口となります。

自営業者の方など、市区町村名が記載されている人は、各市区町村の「国民健康保険窓口」が申請場所です。

過去の医療費については高額療養費の申請はできない？

「高額療養費の存在を知らなかった」「申請するのを忘れてしまっていた」という人も、医療費の支払いが過去2年以内であれば高額療養費の申請は可能です。

過去2年とは、「初診を受けた月の翌月の初日から2年間」ですので、例えば2020年1月に初診を受けたのであれば、2020年1月1日から2年間となるので、2021年12月末日が高額療養費の申請期限となります。

これを過ぎてしまうと、高額療養費の申請は出来なくなるので、該当する医療費の支払いがあったという人は、早めに申請手続きを行うようにしてください。

申請から実際に支給されるまでにはどのくらいの期間が必要なの？

高額療養費の申請から支給までの流れは基本的には以下のような流れとなります。

• 医療機関・薬局窓口への医療費の支払い
• 高額療養費の申請
• 診療報酬明細書の審査
• 支給額の決定・申請者への払い戻し

高額療養費の申請から支給までには3ヶ月以上かかる

医療機関から提出される「診療報酬明細書(レセプト)」の審査が行われた後に、高額療養費の支給(払い戻し)となるのですが、この審査には約3ヶ月以上かかってしまいます。

基本的には、医療費の支払い後に高額療養費の申請を行うことになるので、この間、医療費の3割は全額自己負担ということになってしまいます。

医療費の建て替えが厳しい場合には「高額療養費貸付制度」を利用する

高額療養費が支給されるまでには、3ヶ月以上かかってしまう為、当面の医療費の支払いに充てる資金として無利子でお金を借りることができる「高額医療費貸付制度」という制度が設けられています。

「高額医療費貸付制度」の申請は高額療養費と同様に、自身が加入している健康保険が窓口となっており、貸付を受けることができる金額、入金までにかかる期間、返済方法については以下のように定められています。

「高額医療費貸付制度」の貸付金額

「高額療養費支給見込額の8割相当額」が貸付を受けることができる金額となります。

仮に医療費の自己負担金額が30万円、自己負担限度額が10万円だった場合、高額療養費の支給額が20万円となるので、高額医療費貸付制度の申請を行った際に、貸付を受けることができる金額は、約16万円です。

「高額医療費貸付制度」の入金までにかかる期間

受付から約2〜3週間程度で、貸付金は指定口座へと振込にて入金されます。

「高額医療費貸付制度」の返済方法

高額療養費の支給金額が3ヶ月後に決定された際に、自動的に高額医療費貸付制度で融資を受けた貸付金の返済に充てられることになり、高額療養費で支給される金額と高額医療貸付制度で融資された金額の差額は指定口座へと振込にて入金されます。

窓口で支払う医療費の負担額を軽減したい場合は？

高額療養費制度は、基本的には既に支払った医療費が高額だった場合に、定められた自己負担限度額を超過した金額の払い戻しを受けることができるものですが、「限度額適用認定証」の申請を行った場合には、窓口での医療費の支払い時の負担を軽減することも可能となっています。

限度額適用認定証は申請日から1年間有効で、この期間内は医療費の支払い時に健康保険証と併せて提出することで、窓口での支払額が、自己負担限度額までに抑えられます。

また、1年の有効期限が切れた後も、利用を希望する場合には、再び再発行を受けることも可能です。

入院の長期化など、窓口で支払うことになることがわかっている場合には、事前に「限度額適用認定証」の申請を行うことを推奨します。

「医療費控除」とは何が違うの？

「医療費の支払いによる家計の負担を軽減する」という意味合いでは医療費控除も高額療養費と同じ役割をするのですが、制度の仕組みそのものが異なり、全くの別物となります。

医療費控除の対象となるのは、1/1〜12/31の一年間に支払った医療費で、申告することで、一定の金額(多くの場合は10万円を超える金額)を所得から差し引くというものです。

他にも似た制度として、「高額医療・高額介護合算療養制度」というものがありますが、この制度は医療費と介護費の両方の負担が大きくあることで、家計の負担が重くなっているという人が対象で、毎年8月から1年の間にかかった医療費・介護費の自己負担を合計、基準額を超えた場合にその超過額が支給されます。

高額療養費が「月」単位で負担を軽減するのに対し、「高額医療・高額介護合算療養制度」「医療費控除」は「年」単位で負担を軽減する仕組みとなっています。

高額療養費制度を利用するにあたり抑えておきたいポイントとまとめ

少し長くなってしまったので、最後におさらいとして高額療養費制度について最低限知っておきたいポイントを簡単にまとめました。

高額療養費制度の特徴と抑えておきたいポイント