高額療養費と医療費控除の相違点についての解説ページ見出し画像

払いすぎた医療費が返ってくる!?高額療養費制度について徹底解説!

掲載日:
「大きな病気や怪我などで支払う医療費の負担が難しい」
「医療費の支払いはなんとかなったけど、生活が困窮してしまっている」


このような状態に陥った時の解決策として、金融機関の取り扱う「医療ローン」や「メディカルローン」なども挙げられますが、医療費の支払いによって家計の負担が大きくなった際には、まず「高額療養費制度」の利用を検討してみることをオススメします。

高額療養費は国の制度で、健康保険に加入している全ての人が利用の対象とされ、医療費が高額となり支払う医療費が自己負担の限度額を超えた場合に超過分を払い戻してもらうことができます。

申請方法や支給額の計算方法など、高額療養費制度の仕組みについて詳しく解説していくので、医療費の負担で生活に困っているという人はぜひ最後まで読んでみてください。


    高額療養費制度とは?

    高額療養費の概要


    高額療養費制度について

    医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1か月(歴月:1日から末日まで)で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する「高額療養費制度」(こうがくりょうようひせいど)があります。
    上限額は、年齢を所得に応じて定められています。いくつかの条件を満たすことにより、負担を更に軽減するしくみも設けられています。
    全ての方が安心して医療を受けられる社会を維持するために、高齢者と若者の間での世代間公平が図られるよう、負担能力に応じたご負担をいただく必要があります。

    引用元:厚生労働省HP:医療保険について


    高額療養費は全ての健康保険加入者が利用できる

    高額療養費は、健康保険に加入している人であれば誰もが利用可能で、1ヶ月あたりに支払った医療費が、定められた自己負担限度額を超えた場合、この超えた部分の金額を後から払い戻してもらえる仕組みです。


    自己負担限度額は年齢や所得に応じて変わりますが、ザックリとしたイメージとしたは以下図解のようになります。


    高額療養費の仕組みを解説した図解


    仮に1ヶ月の医療費の総額が100万円だった場合、健康保険により自己負担額が3割になったとしても、窓口では30万円も支払うことになるのですが、この自己負担額30万円については、「高額療養費」の申請が可能です。


    支払いをした医療費のうち、定められた自己負担限度額を超える部分が、後から払う戻される形で支給され、上図解では高額療養費により212,570円が支給、実質の自己負担額は87,430円に抑えられます。


    意外と知られていないこの制度ですが、健康保険加入者であれば、誰でも申請することができ、家計の負担を大きく軽減することができます。


    自己負担限度額は年齢と所得により異なる

    健康保険に加入しており、1ヶ月のうちに支払った医療費が定められた自己負担限度額を超えた場合に利用できるのが高額療養費ですが、この自己負担限度額については年齢、所得に応じて決定され、平成30年7月現在の自己負担限度額は以下のように定められています。


    平成29年8月から平成30年7月診療分までのの自己負担限度額

    69歳以下の自己負担上限額

    適用区分 ひと月の上限額(世帯ごと)

    年収約1,160万円〜
     健保:標報83万円以上
     国保:旧ただし書き所得901万円超

    252,600円+(医療費-842,000)×1%

    年収約770万円〜約1,160万円
     健保:標報53万円〜79万円
     国保:旧ただし書き所得600万円〜901万円

    167,400円+(医療費-558,000)×1%

    年収約370万円〜約770万円
     健保:標報28万円〜50万円
     国保:旧ただし書き所得210万円〜600万円

    80,100円+(医療費-267,000)×1%

    年収約370万円以下
     健保:標報26万円以下
     国保:旧ただし書き所得210万円以下

    57,600円
    住民税非課税者 35,400円

    高額療養費の自己負担限度額計算式


    70歳以上の自己負担上限額

    適用区分 ひと月の上限額(外来のみ) ひと月の上限額(外来+入院)

    年収約370万円以上
     標報:28万円以上
     課税所得:145万円以上

    57,600円 80,100円+(医療費-267,000)×1%

    年収約156万円〜約370万円
     標報:26万円以下
     課税所得:145万円未満等

    14,000円(年144,000円) 57,600円

    住民税非課税世帯(年金収入80万円以下)

    8,000円 24,600円(15,000円)

    70歳以上の場合、医療費の支払いが外来のみか入院を含むかで、自己負担限度額が異なります。


    また、高額医療費制度については、高齢者と若者の間の世代間公平が図られるよう定められているので、上限額については段階的に見直しが行われています。


    今回の見直しでは69歳未満の自己負担限度額に変更はありませんが、70歳以上の上限額については、平成30年8月診療分より変更されることになっています。


    自己負担限度額の変更については、厚生労働省HPにて確認を行うようにしてください。


    厚生労働省HP:平成30年8月診療分からの見直し内容


    条件によって自己負担限度額は軽減される

    以下2項目に該当する場合、自己負担限度額は軽減されることになり、より多くの高額療養費の支給を受けることが可能となります。


    「世帯合算」による自己負担限度額の軽減

    高額療養費は、以下に該当する1ヶ月間に負担した医療費全てを合算することができます。

    • 1人の人が複数の病院で受診した場合
    • 1つの病院で入院や通院を複数回受診した場合
    • 請求者の家族が通院や入院をした場合

    仮に、1人分の医療費が自己負担限度額を超えていなくとも、世帯全員分の医療費が超えている場合には高額療養費の支給対象となります。


    ただし、合算できる医療費は、70歳未満の場合、自己負担が21,000円以上のものに限られます。
    ※70歳以上75歳未満の場合は金額の条件はありません。


    ここで言う家族とは同一世帯で、同じ健康保険に加入している人が条件となるので、夫婦が共働きで、それぞれが勤務先の別の健康保険に加入しているようば場合、夫と妻の医療費を合算することはできないので注意が必要です。


    「多数回該当」による自己負担額の軽減

    支払った医療費が過去12ヶ月以内に3回以上自己負担限度額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり、自己負担限度額が引き下げられます。


    「多数回該当」となった場合の自己負担限度額(平成29年8月から平成30年7月診療分)

    69歳以下の自己負担上限額「多数回該当」

    適用区分 ひと月の上限額(世帯ごと)

    年収約1,160万円〜
     健保:標報83万円以上
     国保:旧ただし書き所得901万円超

    140,100円

    年収約770万円〜約1,160万円
     健保:標報53万円〜79万円
     国保:旧ただし書き所得600万円〜901万円

    93,000円

    年収約370万円〜約770万円
     健保:標報28万円〜50万円
     国保:旧ただし書き所得210万円〜600万円

    44,000円

    年収約370万円以下
     健保:標報26万円以下
     国保:旧ただし書き所得210万円以下

    44,000円
    住民税非課税者 24,600円

    70歳以上の自己負担上限額「多数回該当」

    適用区分 ひと月の上限額

    年収約370万円以上
     標報:28万円以上
     課税所得:145万円以上

    44,000円

    年収約156万円〜約370万円
     標報:26万円以下
     課税所得:145万円未満等

    44,000円

    ※住民税非課税の区分に該当する場合、「多数回該当」の適用はありません。


    対象となる医療費と対象外とされる医療費


    高額療養費の支給対象となる医療費


    高額療養費の支給を受けることができるのは、健康保険が適用される「保険診療」のみです。


    健康保険が適用されず、医療費が全額自己負担となる「自由診療」は、高額療養費の支給対象外とはなりません。


    高額療養費の対象とならない費用の例

    • 個室や少人数部屋に入院した際のベッド代差額
    • 入院中の病院の食事代
    • 入院中の日用品など購入費用
    • 先進医療にかかった治療費
    • 歯科治療の自由診療費用や美容整形費用など
    • 正常分娩の出産費用(※帝王切開の手術費など健康保険が適用されるものは高額療養費の対象)

    保険診療と自由診療が混在する「混在診療」については、保険診療部分のみが高額療養費の支給対象となります。


    高額療養費はどこで申請すればいい?

    高額療養費の申請は、自身が加入している健康保険の窓口で行うことになるので、まずは手元にある健康保険証を確認してください。


    健康保険証に「○○健康保険組合」「全国健康保険協会」「○○共済組合」などと記載されている人は、記載されている各保険者が申請の窓口となります。


    自営業者の方など、市区町村名が記載されている人は、各市区町村の「国民健康保険窓口」が申請場所です。


    加入している健康保険によっては申請が不要

    健康保険組合や共済組合では、自身で申請を行わなくとも、自動的に高額療養費を支給してくれるところもあります。


    このような場合は、自身での手続きは一切不要、また国民健康保険に加入している場合、高額療養費に該当する際には申請書類を自宅へと送付してくれる自治体も中にはあります。



    過去の医療費については高額療養費の申請はできない?

    高額療養費の申請期限


    「高額療養費の存在を知らなかった」「申請するのを忘れてしまっていた」という人も、医療費の支払いが過去2年以内であれば高額療養費の申請は可能です。


    過去2年とは、「初診を受けた月の翌月の初日から2年間」ですので、例えば2016年6月に初診を受けたのであれば、2016年7月1日から2年間となるので、2018年6月末日が高額療養費の申請期限となります。


    これを過ぎてしまうと、高額療養費の申請は出来なくなるので、該当する医療費の支払いがあったという人は、早めに申請手続きを行うようにしてください。


    申請から実際に支給されるまでにはどのくらいの期間が必要なの?

    高額療養費の申請から支給までの流れは基本的には以下のような流れとなります。


    高額療養費申請から支給までの流れ


    • 医療機関・薬局窓口への医療費の支払い
    • 高額療養費の申請
    • 診療報酬明細書の審査
    • 支給額の決定・申請者への払い戻し

    高額療養費の申請から支給までには3ヶ月以上かかる


    医療機関から提出される「診療報酬明細書(レセプト)」の審査が行われた後に、高額療養費の支給(払い戻し)となるのですが、この審査には約3ヶ月以上かかってしまいます。


    基本的には、医療費の支払い後に高額療養費の申請を行うことになるので、この間、医療費の3割は全額自己負担ということになってしまいます。


    医療費の建て替えが厳しい場合には「高額療養費貸付制度」を利用する

    高額療養費が支給されるまでには、3ヶ月以上かかってしまう為、当面の医療費の支払いに充てる資金として無利子でお金を借りることができる「高額医療費貸付制度」という制度が設けられています。


    「高額医療費貸付制度」の申請は高額療養費と同様に、自身が加入している健康保険が窓口となっており、貸付を受けることができる金額、入金までにかかる期間、返済方法については以下のように定められています。


    「高額医療費貸付制度」の貸付金額

    「高額療養費支給見込額の8割相当額」が貸付を受けることができる金額となります。


    仮に医療費の自己負担金額が30万円、自己負担限度額が10万円だった場合、高額療養費の支給額が20万円となるので、高額医療費貸付制度の申請を行った際に、貸付を受けることができる金額は、約16万円です。


    「高額医療費貸付制度」の入金までにかかる期間

    受付から約2〜3週間程度で、貸付金は指定口座へと振込にて入金されます。


    「高額医療費貸付制度」の返済方法

    高額療養費の支給金額が3ヶ月後に決定された際に、自動的に高額医療費貸付制度で融資を受けた貸付金の返済に充てられることになり、高額療養費で支給される金額と高額医療貸付制度で融資された金額の差額は指定口座へと振込にて入金されます。


    基本的に返済の必要はないのですが、仮に、高額療養費の支給決定額が、貸付金よりも少なかった場合には、返納証明書が自宅へと郵送されるので、期日までに納付する義務が発生します。


    窓口で支払う医療費の負担額を軽減したい場合は?

    高額療養費制度は、基本的には既に支払った医療費が高額だった場合に、定められた自己負担限度額を超過した金額の払い戻しを受けることができるものですが、「限度額適用認定証」の申請を行った場合には、窓口での医療費の支払い時の負担を軽減することも可能となっています。


    「限度額適用認定証利用の仕組み」


    限度額適用認定証は申請日から1年間有効で、この期間内は医療費の支払い時に健康保険証と併せて提出することで、窓口での支払額が、自己負担限度額までに抑えられます。


    また、1年の有効期限が切れた後も、利用を希望する場合には、再び再発行を受けることも可能です。


    入院の長期化など、窓口で支払うことになることがわかっている場合には、事前に「限度額適用認定証」の申請を行うことを推奨します。


    「医療費控除」とは何が違うの?

    「医療費の支払いによる家計の負担を軽減する」という意味合いでは医療費控除も高額療養費と同じ役割をするのですが、制度の仕組みそのものが異なり、全くの別物となります。


    医療費控除の対象となるのは、1/1〜12/31の一年間に支払った医療費で、申告することで、一定の金額(多くの場合は10万円を超える金額)を所得から差し引くというものです。


    この医療費控除と高額療養費制度が同時に適用される場合もありますが、高額療養費制度により支給された金額は、実際には負担していない医療費なので、医療費控除からは差し引いて計算する必要があります。


    他にも似た制度として、「高額医療・高額介護合算療養制度」というものがありますが、この制度は医療費と介護費の両方の負担が大きくあることで、家計の負担が重くなっているという人が対象で、毎年8月から1年の間にかかった医療費・介護費の自己負担を合計、基準額を超えた場合にその超過額が支給されます。


    高額療養費が「月」単位で負担を軽減するのに対し、「高額医療・高額介護合算療養制度」「医療費控除」は「年」単位で負担を軽減する仕組みとなっています。


    高額療養費制度を利用するにあたり抑えておきたいポイントとまとめ

    少し長くなってしまったので、最後におさらいとして高額療養費制度について最低限知っておきたいポイントを簡単にまとめました。


    高額療養費制度の特徴と抑えておきたいポイント

    健康保険に加入している全ての人が利用することができる
    自己負担限度額を超え負担した医療費の払い戻しを受けることができる
    自己負担限度額は年齢・所得に応じて定められている
    高額療養費の支給対象となるのは「保険診療」のみ
    申請は加入している健康保険の窓口で行う
    2年にさかのぼり申請することができる
    申請から支給までには3ヶ月程度はかかってしまう
    事前に申請することで「限度額適用認定証」の発行も可能

    高額療養費制度は、社会保険加入の会社員でも、国民健康保険加入の自営業やアルバイト・パートの人でも、保険証さえ持っていれば誰でも利用することができる制度です。

    年齢や所得によって決定される「自己負担限度額」次第で、支給の対象外となることもありますが、高額療養費は国が認める制度なので、大きな病気やケガなどで、医療費の支払いの負担が大きく、家計が圧迫されるような時には、まず自身の加入する健康保険の窓口に相談してみることを推奨します。

    高額療養費制度の認知度は高くありませんが、医療費の負担を抑えることができる非常ありがたい制度だと言えます。

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